平成　　年　　月　　日

普代村長　　様
（FAX：0194-35-3017）
（寄付申込者）〒・住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

寄付申込書
ふるさと普代村を応援するため次の金員を寄付したいので、下記のとおり申し込みます。

記
金　　　　　　　　　　　　　　　円也

１　希望する払込方法についてお尋ねします。（いずれかに○印をお願いします。）
（１）郵便振替（後日、郵便振替用紙を送付します。）
（２）現金書留払い（郵便料本人負担）
（３）役場窓口払い
（４）普代村役場指定口座への振込（振込手数料本人負担）
【指定口座】
岩手銀行野田支店（普）　口座番号：００３９０３８　口座名義人：普代村会計管理者
注：クレジット払いはこの申込書では選択できません。村ホームページより手続き願います。

２　寄付金の活用を希望する普代村の取り組みについてお尋ねします。（いずれかに○印をお願いします。）
（１）学び喜びを村づくりにつなげる事業
（２）未来を拓く活力ある産業を育てる事業
（３）健やかに、そして安心して暮らせる環境をつくる事業
（４）自然と共生する安全で快適な環境をつくる事業
（５）明日を拓く仕組みをみんなでつくる事業
（６）その他（具体的に記入：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　希望する特典についてお選びください。
番号	番	品　名		□	特典を希望しない	

４　ワンストップ特例制度の利用（申告特例申請書を希望する場合は□に✔印をお願いします。）
 □ ワンストップ特例制度に係る「申告特例申請書」を希望する。

５　自由記載欄（普代村との関わり・応援メッセージ等なんでもお書きください。）